판단 출처 : 사건노트(https://casenote.kr/)
서울중앙지방법원 판결: 2021 가단 5349621 보험 원고: A 소송대리인: 법무법인 A 변호사 ㄴ 피고: B주식회사 소송대리인: 법무법인 C 책임변호사 변론기일: 2022.11.1 판결: 2022.12.6 명령 1. 피고는 2019년 4월 30일부터 2022년 12월 6일까지 원고에게 5,743,530원과 연이율 6%로 계산한 금액을 지급하고 익일부터 만기일까지 연이율은 12%로 한다.
지불2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
삼. 소송비용의 2/3는 원고가 부담하고 나머지는 피고가 부담한다.
4. 제1항은 잠정적으로 시행할 수 있습니다.
피고가 원고에게 14,743,530원을 청구하기 위해서는 2019년 4월 19일부터 소장 사본 최종 인도일까지 연이율 6%, 익일부터 지급일까지 연이율 12%가 적용됩니다.
각 백분율로 지불금을 계산하십시오. 이유 1. 확인하다.
보험계약의 체결 (1) 2013년 12월 30일 원고와 피고, 피보험자와 수익자 원고(단, 수익자는 사망 당시 법적 상속인임), 보험료는 월 80,290원, 그리고 보험료 납입기간은 20년이며 만기일은 Life C가 보험계약(이하 “본 건의 보험”이라 함)을 체결한 날입니다.
이 사건 원고는 특약의 부가내용으로 질병으로 인한 입원(보험금액 5천만원), 질병외래치료(보험금액 300만원), 상해입원(보험금액 5천만원), 50,000,000원) 및 외래상해질병(보험금액 3,000,000원))에 4개의 부대항목으로 구성된 의료비보장특례Ⅱ(갱신, 선택형)에 가입하였습니다.
(2) 보험계약조건에 관한 주요내용 이 경우의 조건은 다음과 같다.
나. (1) 원고는 요추 및 경추 척추관 협착증, 요추 및 경추 추간공 협착증, 요추 및 경추 추간판 탈출증, 근막 통증 증후군, 장경인대 증후군, 양쪽 슬관절의 골관절염 및 윤활막 염증으로 진단을 받았다.
2018년 12월 26일부터 2019년 2월 27일까지 35일간 김포시 D구역 E병원(병원장 F, 이하 “본 사례 병원”)에서 치료를 위해 입원하여 환자 본인이 진료비를 부담하였으므로 원고는 상기 진료비에 대하여 2000만원을 지급하고 2019. 2. 27. 퇴원하였다.
이 사건의 보험에 따르면 실제 의료비 손실에 대한 보험금으로 원고는 29일 동안 병원에 입원하고 그 후 주 3회 외래 진료를 받는 것이 바람직하므로 메디케이드 비용은 줄일 수 있습니다.
2019. 4. 2019. 4. 25. 보험금이 지급되었습니다.
(5) 결론적으로 피고는 보험금으로 3,256,470원만 지급하고 나머지는 지급하지 않았으므로 원고는 이 사건 병원의 나머지 진료비를 지급하지 않았다.
이후 이 사건 병원은 원고를 상대로 남은 진료비 23,587,550원의 지급을 요구하는 소송(인천지방법원 부천지원 김포시법원 제2019가수61541호)을 제기하였으나 1심에서 원고를 기각하였다.
사례. 위 소송은 원고의 항변을 기각하고 원고에게 23,587,550원과 지연손해금 전액을 지급하라고 판결하여 위 판결을 유지하였다.
위의 판결이 확정된 후, 이 사건 병원은 위의 판결을 원고의 생필품을 집행하기 위한 집행명칭으로 사용하였다.
2. 원고의 청구원인에 대한 판단. 보험금지급의무 발생판정에 따르면 이 사건 원고가 상기 질병으로 인한 실제 입원기간은 2018년 12월 26일부터 2019년 2월 27일까지 35일이며, 원고가 청구한 입원진료비는 그 중 이 사건 보험약관에 포함되지 않은 의료비는 영양제 593만4400원, 보조기구 1만원, 해당 인증비 2만3000원이다.
총액은 5,967,400만원에 불과하며, 나머지 입원진료비는 모두 이 사건의 보상대상에 포함되어 있다고 판단할 수 있습니다.
따라서 원고가 질병과 무관한 치료를 받았거나 치료가 완료되었더라도 부정한 이익을 목적으로 보험계약을 남용한 것이며 이 사건 피고는 나머지 37,620,150원(= 43,587,550원, 보상되지 않는 모든 입원진료비에 대하여 보험약관에 따라 이 사건 원고가 부담하는 금액을 공제 – 33,858,135원(=37,620,150원 × 90%), 90% 상당 5,967,400원), 이 경우 실손보험금은 의료비특약에서 정한 보험금이다.
과진료에 따른 보험급여 축소 (1) 관련법령 의료계약은 환자가 의사 또는 의료기관(이하 “의료인”이라 한다)에게 진료를 의뢰하고, 의료인이 요청에 따라 치료를 수행합니다.
의사와 환자 사이에 설립되었습니다.
. 의료계약에 따르면 의료인은 모든 의료지식과 의료기술을 동원하여 환자의 질병을 진단하고 치료할 의무가 있으며 환자는 보수를 지급할 의무가 있다.
질병의 진행과 환자의 상태 변화에 따라 의료서비스가 달라지기 때문에 진료의 내용과 범위는 계약 당시에는 일반적이고 추상적이나 그 이후에는 질병의 확정, 환자의 생리적 반응으로 인해 환자가 제공하는 의료 서비스는 명확하므로 의료 전문가는 환자의 건강 상태, 수준 및 수준에 따라 적절한 치료법을 선택할 수 있는 상당한 재량권을 가지고 있습니다.
당시의 의료, 그들의 지식과 경험(대법원 2009.5.21 판결, ref. 2009 Da 17417 Enclave Decision). 환자의 치료는 특정 상황에서 환자 개개인의 부상 부위나 상태에 따라 주치의가 담당하는 전문의에 의해 이루어지기 때문에 치료비 산정이 잘못된 것인지 판단이 잘못된 것인지 판단이 필요하다.
사실 이후에 과잉 치료. 인정하려면 더 객관적이고 신빙성 있는 증거가 있어야 한다(대법원 1995.12.8. 95다3282 판결 참조). 의사가 보상을 남용한 것이 사실이라 하더라도 의료보험제도는 과잉진료를 하고 있으나, 환자가 복수의 보험계약 등의 방법으로 의사와 결탁하여 부당한 이익을 추구하거나 고의로 과도한 진료를 묵인하거나 유도하지 않는 한 따라서 환자가 사회질서나 위법행위를 위반한 경우가 아니면 판단과 치료에 대한 소극적인 대응으로 과잉진료가 발생하더라도 보험약관에서 정한 보험급여 지급조건에 해당하는 경우에는 보험급여를 거부할 수 없다.
그러나 과잉진료가 발생했거나 그럴 가능성이 있는 것은 자명하다.
이렇게 높은 수준이라도 실제 의료보험 상실로 보험급여를 무제한으로 받을 수 있다면 사회적 적정성을 일탈할 뿐만 아니라 투기행위를 부추긴다.
보험계약을 남용하여 부당한 이익을 얻는 것뿐만 아니라 보험제도의 목표인 위험의 합리적 분배를 실현하는 것입니다.
실손의료보험제도. 따라서 과도한 의료행위나 의사와의 유착 기타 사회질서에 반하는 불법행위 등 피보험자의 적극적인 참여에 의한 것이 아니더라도 피보험자가 사회의 일반인으로서 주의를 기울이는 한 치료는 의료에 있어서는 의사에 대한 직접적인 이해관계가 없더라도 여전히 실손의료보험제도를 이용하여 부당한 이익을 취하고 있으며, 그 결과 많은 피보험자가 합격하고 있습니다.
손실에. 간병의무가 과실로 판단되는 경우에는 형평의 원칙에 따라 의료보험금액을 감액할 수 있다.
(2) 이 사건 판결 전의 사실과 증거, 이 법원의 G병원 진료기록 감정결과, 전체 변론의 취지 등을 종합하여 다음과 같은 사실을 판단할 수 있다.
원고는 원고의 연령과 질병의 정도, 이 사건 병원의 과진료 정도, 원고의 보험이력, 진료의무 위반 정도 등 제반 사정을 고려하여 남은 입원기간 제외항목 외 진료비, 보험급여가 가능한 적정입원 진료비는 1,000만원 한도로 제한됩니다.
발생한 입원진료비의 90%가 보험료로 지급되므로 피보험자가 실제 질병을 의료기관에서 진료하여 치료를 받는 경우 보험약관에 다음과 같이 정한 경우를 제외하고는 보험료를 일시불로 지급합니다.
입원 의료비는 면제됩니다.
따라서 피고가 허위·과다입원에 대한 보험급여 지급을 거부하기 위해서는 그 허위·과도한 치료가 피보험자의 위법·사회질서 위반에 기인하거나 이에 적극적으로 가담한 사실이 입증되어야 합니다.
그러나 변호인이 제시한 모든 증거를 종합해도 이를 인정하기에는 역부족이다.
② 누구든지 이 법에 규정된 경우 외에는 의료인의 의료행위를 방해하여서는 아니 된다.
의료법 또는 다른 법령(의료법 제12조 제1항)에 따라 의료진은 정당한 사유 없이 진료를 거부하여서는 아니 됩니다(의료법 제15조 제1항). 그 당시, 그리고 그 지식과 경험. (2009년 5월 21일 대법원 판결 2009 Da 17417 Enclave 참조). ③ 이 사건에서 병원은 원고에게 고액의 자기부담 항목 치료 또는 실제 소요된 입원시간보다 긴 입원시간을 제공하여 불필요한 과잉진료를 했을 뿐만 아니라 다른 의료비보험에도 과대진료를 한 것으로 보인다.
비슷한 방식으로 환자. 이에 다른 보험사들은 실손의료보험에 가입한 환자들에게 과도한 진료를 제공하고 보험사로부터 보험금을 편취해 보험사기를 방조하거나 공범으로 이 사건 병원장을 고소했다.
다만, 이 사건 피고인은 병원을 상대로 소송을 제기하지 않았으므로 원고의 진료 상황은 조사되지 않는다.
④ 원고는 H임신여성으로 보험계약 체결 당시 만 55세로 이미 실손의료보험에 가입되어 있어 실재로 본인이 부담하는 의료비의 90%만 지급하였기 때문에 이 사건에서 원고는 피고로부터 보험금을 받았으나 원고가 보험금을 상환할 수 있는 이익은 없었다.
이 경우 병원에 지급해야 할 의료비. 또한 이 사건 보험계약 외에 원고가 보험금을 편취할 목적으로 복수의 보험계약을 체결하였음을 입증할 증거가 없다.
또한 원고가 이 사건 병원이 필요기간 이상으로 입원기간을 연장하거나 입원이 필요하지 않은 상황에서 과도한 치료를 한 사실을 알고 있었음을 입증할 명확한 자료가 없다.
2. ~ 27. 실제 입원하여 그 기간 동안 무단으로 퇴원하였거나, 의사가 퇴원 또는 외래치료를 권유하고 계속 입원하였거나, 불필요한 입원을 피하기 위하여 의사와 공모한 경우. 그것이 계속 존재한다는 증거는 없습니다.
이 경우 피고는 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 5,743,530원(=적절한 입원진료비 10,000,000원 x 지급률 90% – 선불보험금 3,256,470원)을 원고에게 지급한다.
2019.04.16) 10영업일(이 경우 지급사유에 대한 조사 또는 확인이 필요하다고 인정되어 보험급여 지급기간은 제1항에 따른 청구일로부터 10영업일) 보험총칙 제33조) 회사는 2019년 4월 30일 다음날부터 2022년 12월 6일까지 보험법에서 정한 연 6%의 비율로 지체보상금을 산정할 의무가 있습니다.
상법, 소송촉진 등에 관한 특례법 등에서 정하는 바에 따라 익일부터 완납일까지 연 12% 결론 이에 근거하여 이 사건 원고의 청구는 위와 같은 판단 범위에 속하므로 이를 인용하며, 그 밖의 청구는 이유가 없으므로 기각하고 법에 따라 판결하기로 한다.
K 판사
