만성 B형간염 재활성화 : 항암치료 또는 면역억제제, 스테로이드 치료

만성 B형간염 재활성화 항암치료 또는 면역억제제 스테로이드 치료

만성 B형 환자 중에서 특수 환경에 둔 경우가 있습니다.

예를 들면 임신했다거나 항암 치료를 하거나 면역 억제제 치료를 받지 않으면 안 된다거나 등이 그 예가 됩니다.

만성 B형 환자군 내에서도 여러 단계가 있지만 항암 치료 또는 면역 억제제 치료 같은 면역 반응에 영향을 주는 강력한 치료가 만성 B형 간염 환자들에 어떤 영향을 미칠지는 많은 논문 데이터를 통해서 대한 간학회에서 가이드 라인을 제공하고 있습니다.

이하의 자료는 2022대한 간학회 만성 B형 간염 진료 가이드 라인에 있는 내용입니다.

면역 억제제 또는 항암 화학 요법이 만성 B형 간염에 미치는 영향은?만성 B형 간염의 경과는 바이러스와 숙주 면역 능력과의 상호 작용에 의하여 결정됩니다만, 면역 억제 치료 또는 항암 화학 요법 등으로 면역 능력이 저해될 경우 다시 활성화(reactivation)의 리스크가 증가합니다.

1. 만성 B형 간염의 재활성화 B형 간염의 재활성화는 일반적으로 만성 B형 간염 비활동기 혹은 과거 감염 후 회복된 상태인 환자에게서 활동성 괴사 염증성 질환이 다시 나타나는 것을 의미하며, 두 가지 상황으로 나눌 수 있습니다.

- HBsAg양성인 경우 만성 B형간염 악화(exacerbation of chronic HBV infection)-HBsAg음성이면서 anti-HBc양성인 과거 B형간염 재발(relapse of past HBV infection)

후자의 경우 ‘잠복감염(occult HBV infection)’ 상태로 있다가 면역억제에 의해 바이러스 증식이 재개돼 HBsAg가 다시 검출되는 재양전(reverse seroconversion)을 초래할 수 있습니다.

만성 B형 간염의 악화는 다음과 같이 정의합니다.

- HBsAg 양성이면서 혈청 HBVDNA가 기저치에 비해 100배 이상 증가하는 경우 – 과거 B형 간염의 재발은 HBsAg 음성에서 양성으로 나타나는 경우 – 혈청 HBVDNA가 불검출로 100IU/mL 이상으로 검출되는 경우, B형 간염 재활성화로 인한 간염에서의 혈청 ALT 수치는 기저치 3배 이상이면서 100IU/L 이상으로 증가하는 경우로 정의합니다.

재활성화 빈도는 다양하게 보고되고 있으나 항암치료를 받고 있는 B형 간염 바이러스 보유자에서 대체로20~50% 정도로 알려져 있으며 진단을 위해 항암화학요법과 관련된 간 손상, 종양의 간 전이, 다른 바이러스에 의한 간염 등을 배제해야 합니다.

대부분 무증상이지만 간혹 황달을 동반하거나 비상성 간질환이나 사망 등 다양한 경과가 있습니다.

전형적인 재활성화는 면역억제치료나 항암화학요법 중 혈청 HBVDNA 검출에 이어 면역억제 중단 후 혈청 ALT 상승이 나타납니다.

특히 항암화학요법 중 재활성화가 발생할 경우 항암제 감량이나 중단을 초래할 수 있어 항암치료의 성패에 악영향을 미칠 수 있습니다.

B형 간염의 재활성화를 예측할 수 있는 인자는 다음과 같습니다.

임상적 인자 : 바이러스 인자로서 치료 전 혈청 HBVDNA, HBeAg 양성, 간세포 내 ccDNA, precore/basal core promoter 변이 숙주 인자 : 악성종양의 종류, 남성, 젊은 연령, 높은 수치의 혈청 ALT 등 치료적 인자 : 면역억제제 또는 항암화학요법제의 종류 및 강도, 조혈모세포 이식 및 장기이식 등

B형 간염 재활성 위험도와 관련하여 항암화학요법제의 종류 및 강도는 고위험군(재활성화 위험 10% 이상), 중간위험군(재활성화 위험 1-10%) 또는 저위험군(재활성화 위험 1% 미만)으로 분류될 수 있습니다.

B형 간염 재활성 위험도와 관련하여 항암화학요법제의 종류 및 강도는 고위험군(재활성화 위험 10% 이상), 중간위험군(재활성화 위험 1-10%) 또는 저위험군(재활성화 위험 1% 미만)으로 분류될 수 있습니다.

HBsAg 음성/anti-HBc 양성 환자에서 B형 간염의 재활성화는 어느 후향 연구에서 2.4%로 낮았지만 최근 메타분석에 따르면 전향 연구에서는 17%, 후향 연구에서는 7%로 나타났습니다.

또한 HBsAg 음성/anti-HBc 양성이면서 rituximab-CHOP(R-CHOP) 항암치료를 받은 림프종 환자에 대한 긍정적인 관찰연구 결과 B형 간염의 재활성화뿐만 아니라 그에 따른 간염 악화 발생이 일반적이었습니다(10.4 및 6.4per 100 person-year).

이 연구에서 HBsAg및 혈청 HBVDNA의 주기적인 모니터링과 B형 간염의 재활성화 시 즉시 항 바이러스 치료로 대부분은 대처할 수 있었지만, 간염이 악화된 경우가 있으며 특히 HBsAg가 재출현하는 경우가 B형 간염 관련 간 손상의 가장 중요한 지표입니다(100%vsAg).28%). Rituximab치료시에 예방적 항 바이러스 치료를 한 무리도 하지 않은 군에서 B형 간염의 재활성화에는 의미 있는 차이가 있었습니다(13.3%vs.60%)또 항암 치료(R-CHOP)을 받기 전에 B형 간염에 대한 선별 검사를 고 위험 군뿐 아니라 전체적으로 실시할 B형 간염의 재활성화 위험도를 10배까지 줄이고 경제적 이익뿐 아니라 생존율 또한 이득이었습니다.

가장 많이 쓰는 항 바이러스제는 라미브징이며, 엔테로바이러스 테카비ー루 사용들로 라미브징 사용 군으로부터 의미 있게 B형 간염의 재활성화률이 낮았다(6.3%vs.39.3%;P<0.05).최근 열린 무작위 전향 대조군 연구에서 rituximab치료시에 예방적 테노포비아 DF를 투여한 군에서는 B형 간염의 재활성화가 0%였지만 예방적 치료를 하지 않은 군에서는 10.7%(P=0.091)이라는 보고가 있습니다.

그 밖에 혈액암 등으로 조혈모세포 이식 전 고강도 항암치료를 받는 경우에도 재활성화 위험이 높습니다.

특히 조혈모세포 이식 전 고강도 항암치료를 앞두고 있는 환자는 HBsAg 양성인 경우나 HBsAg 음성/anti-HBc 양성인 경우 모두 유전자 장벽이 높은 항바이러스제 치료를 시행하는 것이 권고됩니다.

혈액질환으로 면역억제치료나 항암치료 시 B형간염 증거가 있는 환자에게 라미부딘과 엔테카비아로 예방적 치료를 시행했을 때 B형간염의 재활성화를 유의하게 낮출 수 있습니다.

또한 최근 국내 연구에 따르면 다발성 골수종에서 daratumab(anti-CD38) 치료를 시행한 93명의 HBsAg 음성 환자를 분석했을 때 B형 간염 재활성화가 6명의 환자에서 발생하고(6.5%, 6/93) HBsAg 음성/anti-HBc 양성 환자만 분석한 경우는 12.5%(3/24)로 더 높은 위험도를 보였습니다.

B형간염 재활성화가 발생한 모든 환자에서 항바이러스 약제 치료 후 5명은 호전되었으나 1명은 간부전이 발생하여 사망한 사례가 있으므로 주의가 필요합니다.

다음 시간에는 고형암 및 류머티즘 질환 등 면역질환 환자만으로 성 B형 간염의 활성화 변화를 알아보겠습니다.

다음 시간에는 고형암 및 류머티즘 질환 등 면역질환 환자만으로 성 B형 간염의 활성화 변화를 알아보겠습니다.

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다음 시간에는 고형암 및 류머티즘 질환 등 면역질환 환자만으로 성 B형 간염의 활성화 변화를 알아보겠습니다.